L’ancienne «névrose obsessionnelle» a vécu. Mais au-delà d’un changement de dénomination dans les années 1980, c’est à une nouvelle compréhension de cette affection, la clarification de sa définition ainsi et que de sa prise en charge que nous assistons depuis les dernières décennies.
L’émergence des thérapies cognitivo-comportementales ainsi que l’efficacité avérée de certains médicaments, en particulier certains antidépresseurs, ont permis une véritable révolution des modalités thérapeutiques de cette maladie jusqu’alors d’un pronostic assez péjoratif.
Il s’agit de :
Les obsessions et les compulsions causent une détresse marquée sur une durée notable, c’est-à-dire, par convention, supérieure à une heure par jour.
Elles sont également source de perturbations de la vie instinctuelle, sociale, professionnelle, familiale de façon plus ou moins intense, mais dans tous les cas perceptible par le porteur de ces TOC ainsi que par son entourage proche.
Les TOC constituent un groupe morbide polymorphe, fréquent puisqu’on considère qu’environ 2 % de la population générale en est atteinte, sans véritable différence selon les sexes, débutant habituellement durant l’adolescence, mais également dans 1/3 des cas durant l’enfance.
On retrouve de façon classique un événement déclenchant dans l’émergence des TOC, pas forcément négatif et traumatique, tel qu’un mariage, un accident, un accouchement…
Détaillons chacun des symptômes cardinaux de cette maladie.
Ce sont des idées, pensées, impulsions, ou images répétitives et persistantes qui sont ressenties à un certain moment comme intrusives et inappropriées et qui causent une anxiété ou une détresse psychique marquées.
Ces pensées, images ou impulsions intrusives ne sont pas de simples soucis et préoccupations excessives de la vie quotidienne habituelle.
La personne tente d’ignorer ou de refouler de telles idées ou de telles impulsions. Un autre mécanisme de défense est représenté par des tentatives de neutraliser ces idées par d’autres pensées voire des actions à visée « conjuratoire ».
Il s’agit de pensées conscientes, à savoir que la personne reconnaît que les pensées, les images et les impulsions obsédantes, sont le produit de son propre esprit.
Cette conscience du caractère « endogène » de ces obsessions participe fortement à la souffrance ressentie, signe de l’évidente « folie » dont ils se sentent atteints.
Il s’agit de comportements répétitifs, polymorphes, comme par exemple des conduites de lavage, de vérification, de rangement…, ou des actes mentaux que la personne atteinte se sent obligée d’accomplir en réponse à une obsession et selon des règles qui doivent être appliquées de façon rigide. On parle alors de rituels conjuratoires, de pensées magiques.
Dans ces comportements, l’acte mental vise à réduire ou à prévenir un événement ou une situation redoutée dont la personne se sentirait responsable et culpabilise : « si je ne fais pas ceci ou cela de telle ou telle façon, un tremblement de terre détruira la ville et j’en serai responsable » (par exemple).
On remarquera que ces comportements ou ces actes mentaux ne sont pas reliés de façon réaliste avec ce qu’ils ont pour dessein de neutraliser ou d’empêcher. Au minimum, le caractère très excessif de ces comportements de conjuration est constant.
On peut définir différents types de TOC selon la nature des comportements pathologiques retrouvés.
Les « laveurs », essentiellement des femmes dans 80 % des cas, chez lesquels on retrouve des rituels de lavage ou au contraire des conduites d’évitement. Lavages compulsifs, douches répétitives ou interminables, lavage des mains jusqu’à créer de véritables lésions cutanées, évitement des possibilités de contamination par l’évitement des mains serrées, des poignées de porte… Il est à noter que ces formes se rapprochent des phobies.
Les « vérificateurs », concernant autant les hommes que les femmes et qui cherchent à prévenir des catastrophes à venir, dans le futur, par la vérification compulsive et douloureuse du gaz, de l’électricité, du feu, la place d’objet potentiellement dangereux ou blessant…
Les « ruminateurs », ruminations intrusives et incoercibles ayant trait au doute, à la culpabilité, à l’horreur, au dégoût, ou à des pensées sexuelles inacceptables.
Enfin, il existe d’autres obsessions de symétrie, les « procrastinateurs » qui « remettent au lendemain ce qu’ils souhaitent faire au moment même, empêtrés dans des ruminations anxieuses et douloureuses », les accumulateurs et autres collectionneurs compulsifs…
Il existe une forme particulière qui sera traitée ultérieurement, le syndrome de « Gilles de la Tourette ».
Le pronostic de cette affection est malheureusement relativement mauvais malgré les nettes améliorations de leur prise en charge depuis quelques décennies, faisant de cette maladie une affection invalidante et résistante.
Les médicaments anxiolytiques, c’est-à-dire dont la cible essentielle est l’anxiété, ne sont en rien efficaces. Ils seront donc à proscrire comme traitement de fond. Leur seul intérêt réside dans la réduction en urgence d’un état anxieux aigu ou suraigu, et ne devront donc être utilisés de façon temporaire et ponctuelle.
Parmi les médications efficaces, seuls certains antidépresseurs ont fait la preuve de leur intérêt dans la prise en charge chronique de ces troubles. Ces thérapeutiques antidépressives seront utilisées habituellement à des posologies plus importantes que dans la dépression et pour des durées très longues, pour ne pas dire « à vie ». En effet, l’arrêt du traitement n’est pas une question pertinente en l’état actuel de nos connaissances.
L’apport psychothérapique demeure important, même si l’évolution des connaissances concernant ce trouble a profondément modifié les stratégies psychothérapiques.
L’approche analytique, historique, que cela soit la cure analytique mais aussi les psychothérapies d’inspiration analytique ne doivent plus être considérées comme des solutions thérapeutiques efficaces et intéressantes.
Seules les thérapies cognitivo-comportementales représentent aujourd’hui l’indication la plus opérante et dont l’efficacité contrôlée est manifeste. Ces thérapies peuvent être utilisées seules ou en association avec un traitement médicamenteux.
Les autres « thérapies » relèvent, dans le TOC, de l’anecdote, de l’artisanat, voire de l’escroquerie en raison des multitudes publications scientifiques au sujet des psychothérapies dans les TOC.
Enfin, dans les formes particulièrement sévères et invalidantes, une nouvelle technique de «stimulation intracrânienne profonde » se développe actuellement. La lourdeur de cette technique explique les restrictions de son indication, traitement réalisé uniquement dans quelques centres hospitaliers.
