Synéchie utérine

Définition

Les synéchies utérines ou Syndrome d’Asherman correspondent à des adhérences intra-utérines. Ce sont des accolements ou brides intra-utérines plus ou moins étendues. Elles peuvent être uniques ou multiples ; siéger au niveau du col (synéchie intra-cervicale), de l’isthme (synéchie isthmique), du corps utérin (synéchie corporéale) ou des cornes utérines (synéchie cornuale).

Elles peuvent être partielles ou totales, occupant respectivement une partie ou la totalité de la cavité utérine.

Signes cliniques – Symptômes

La plupart des synéchies sont asymptomatiques (ne présentent aucun symptôme). Elles sont souvent découvertes fortuitement lors d’une hystéroscopie diagnostique ou d’une hystérosalpingographie. Elles sont parfois retrouvées à l’occasion d’un bilan d’infertilité et plus rarement devant des signes cliniques évocateurs :

• Aménorrhée (absence de règles) ou oligoménorrhée (règles peu abondantes) secondaires, survenant dans les suites d’un curetage ou d’une aspiration utérine. Ces signes s’accompagnent souvent de douleurs pelviennes cycliques, expliquées par la difficulté de l’évacuation du sang présent dans l’utérus au moment des menstruations. Le diagnostic d’une synéchie est évoqué dans ce contexte après avoir éliminé celui d’une nouvelle grossesse, d’une fausse couche ou d’une grossesse extra-utérine par un test de grossesse et une échographie pelvienne.
• Infertilité : la présence de synéchies dans la cavité utérine peut empêcher la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovule ou empêcher l’implantation de l’embryon.
• Fausses couches précoces à répétition : la présence de synéchies provoquent parfois l’expulsion de l’embryon car la cavité utérine est de taille réduite avec un endomètre de mauvaise qualité, empêchant ainsi le développement embryonnaire.
• Pathologies placentaires : placenta previae, placenta accreta.

Causes – Étiologies

Initialement, une synéchie est formée en réaction à un traumatisme de la muqueuse utérine ayant provoqué la destruction de sa couche basale. Elle est alors constituée d’une simple bride muqueuse, facilement levée par le passage de l’hystéroscope lors d’une hystéroscopie diagnostique. En l’absence de traitement, cette bride lâche devient fibreuse, résistante, plus ou moins épaisse, puis musculaire. Elle n’est alors plus revêtue d’endomètre.

Les circonstances suivantes peuvent être à l’origine de la formation d’une synéchie :

• Curetage ou aspiration pour fausse couche précoce ou pour interruption volontaire de grossesse, curetage post abortum ou post partum.
• Rétention d’une grossesse arrêtée, rétention placentaire après un accouchement ou après interruption de grossesse.
• Hystéroscopie opératoire avec résection de fibrome, résection de polype, cure de malformation utérine, endomètrectomie, fausse route lors de la dilatation cervicale.
• Myomectomie, conisation.
• Atrophie importante de l’endomètre par carence hormonale liée à la ménopause.
• Infection utérine, endométrite, tuberculose génitale, infection sur stérilet.
• Post radiothérapie pelvienne pour cancer.

Certains facteurs favorisent la survenue d’une synéchie utérine à la suite d’un traumatisme de l’endomètre :

• Utérus ramolli : c’est le cas lors d’une grossesse avancée ; de la rétention d’un œuf mort ; en post-partum (après un accouchement).
• La technique d’évacuation utérine avec un risque respectivement augmenté lors de l’utilisation d’une canule d’aspiration, d’une curette mousse ou d’une curette fenêtrée.
• La survenue d’une infection dans les suites de l’évacuation utérine.
• Présence de deux zones traumatisées au niveau de l’endomètre situées en regard, favorisant ainsi la cicatrisation sous forme d’un « pont fibreux » par contact direct.

Diagnostic

Le diagnostic d’une synéchie doit être évoqué puis confirmé lorsque sa présence provoque des troubles du cycle ou une infertilité. Une synéchie n’est pas visible lors d’un simple examen gynécologique.

Échographie pelvienne

Effectuée souvent en première intention car indolore et non invasive, elle peut retrouver une image intra-utérine évocatrice d’une bride, parfois associée à la présence d’une rétention de sang dans l’utérus (hématomètrie).

Hystérosalpingographie

Lors de l’exploration de la perméabilité des trompes dans le cadre d’un bilan d’infertilité ou lors de l’appréciation de la morphologie de la cavité utérine dans le cadre d’un bilan de fausses couches précoces à répétition, le diagnostic de synéchie est évoqué par la présence d’une image intra-utérine sous forme de bride ou de lacune à l’emporte pièce reliant les deux faces de l’endomètre. Elle peut être plus ou moins étendue voir même empêcher totalement l’opacification de la cavité par le produit de contraste.

Hystéroscopie diagnostique

C’est l’examen de référence. Il permet de poser le diagnostic par la visualisation directe de la synéchie. L’hystéroscopie permet d’évaluer avec précision sa position, son étendue, la qualité de l’endomètre restant dans la cavité utérine et la perméabilité des orifices tubaires. En cas de pronostic favorable, ce bilan permet de poser l’indication opératoire lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé.

Synéchie latérale droite

Prévention

Le meilleur traitement reste la prévention. Il s’agit d’une part de prévenir les traumatismes sur un utérus gravide en restant attentif lors du geste chirurgical. D’autre part, lorsqu’une intervention adhésiogène doit être pratiquée (comportant un risque élevé de formation de synéchie), un contrôle hystéroscopique est préconisé un mois après celle-ci. A ce moment là, le bilan de la cavité utérine peut retrouver une éventuelle synéchie en début de formation. Elle est souvent encore lâche et peut céder facilement au passage de l’hystéroscope sans nécessiter une intervention chirurgicale. Ce contrôle est proposé essentiellement dans un contexte d’infertilité, dans les cas suivants :

• Contrôle post-opératoire d’une cure de synéchie afin d’apprécier la qualité de la cavité utérine, l’absence de récidive et la qualité de la colonisation de la zone endommagée par de l’endomètre sain ;
• Contrôle après myometomie par laparotomie ou par cœlioscopie ;
• Contrôle après résection de fibromes sous-muqueux ou de polypes par hystéroscopie opératoire ;
• Curetage ou aspiration difficiles ou compliqués d’une rétention trophoblastique chez une femme n’ayant pas d’enfants.

Traitement

Le traitement est chirurgical. Il s’agit de sectionner les synéchies (cure de synéchie) à l’aide d’instruments chirurgicaux introduits dans l’hystéroscope, afin de rendre la cavité utérine la plus proche de la normale. L’intervention s’effectue sous hystéroscopie opératoire. Dans des cas difficiles, elle peut s’effectuer sous contrôle échographique ou cœlioscopique afin de vérifier l’absence de perforation utérine par fausse route.