Le cancer de la prostate est le premier cancer de l’homme par ordre de fréquence. La prostatectomie radicale (PR) est considérée comme le traitement de référence du cancer dans sa forme localisée. Près de 50 000 PR sont ainsi réalisées chaque année en France.
Classiquement, cette intervention chirurgicale est associée à deux complications fonctionnelles majeures qui peuvent altérer la qualité de vie : l’incontinence urinaire (IU, 10 % rapportés dans la littérature) [1] et la dysfonction érectile (DE) [2].
La DE est une séquelle quasi-constante liée à une lésion des bandelettes nerveuses végétatives (nerfs caverneux) et des artères destinées aux formations érectiles péniennes [3]. Ces éléments vasculo-nerveux sont accolés aux faces latérales de la prostate et peuvent donc être lésés lors de l’ablation d’une prostate cancéreuse. Depuis les travaux de Walsh et Donker [4], la préservation des nerfs caverneux est possible au cours d’une PR, mais cette technique chirurgicale qui a largement évolué depuis sa description initiale ne peut être réalisée qu’en cas de tumeur de petite taille, peu agressive et sans extension extra-prostatique. De plus, elle ne garantit pas la préservation de la fonction érectile, car la simple dissection et l’étirement des bandelettes neuro-vasculaires sont susceptibles de les endommager par un phénomène de neurapraxie.
Toute lésion des bandelettes neuro-vasculaire entraîne une cascade d’évènements cellulaires dans les tissus caverneux qui peuvent aboutir à une perte définitive des érections si un traitement n’est pas entrepris rapidement après l’intervention.
Les objectifs de cet article sont de décrire les mécanismes physiopathologiques et la fréquence de la DE post-PR puis les grands principes de la prise en charge thérapeutique.
La connaissance de la physiologie de l’érection est nécessaire pour comprendre les mécanismes de la DE post-PR et les grands principes de sa prise en charge.
Le pénis est constitué de trois formations érectiles : les deux corps caverneux et le corps spongieux entourés chacun d’une membrane peu extensible nommée l’albuginée. Le corps spongieux entoure l’urètre qui est le canal d’évacuation de l’urine et du sperme. Il se poursuit par un renflement distal : le gland. Les corps caverneux sont constitués d’un tissu conjonctif et musculaire lisse organisé en travées délimitant de petites alvéoles tapissées de cellules endothéliales : les cavernes ou espaces sinusoïdes. A l’état de flaccidité pénienne, ces espaces sont normalement fermés en raison de la présence de cellules musculaires lisses qui les entourent et exercent un tonus permanent. Lors de l’érection, les cellules musculaires lisses se relâchent déclenchant ainsi l’ouverture de ces espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang. L’afflux sanguin entraîne un gonflement du pénis (tumescence).
L’albuginée des corps caverneux joue un rôle important dans le passage de la tumescence à la rigidité. Lors de la tumescence pénienne, l’augmentation de volume des espaces sinusoïdes par remplissage sanguin entraîne une compression du réseau veineux situé sous l’albuginée aboutissant progressivement à un arrêt du retour veineux. A chaque systole, le flux sanguin vient encore accroître la pression dans les corps caverneux. Au maximum de la rigidité pénienne, le flux sanguin tend à diminuer à chaque systole et à même s’inverser pendant la diastole. La contraction des muscles ischiocaverneux et bulbocaverneux participe à l’augmentation de la rigidité.
La commande des cellules musculaires lisses est assurée par le système nerveux végétatif pelvien (nerfs sympathiques et parasympathiques). Le déclenchement de l’érection par relaxation des cellules musculaires lisses péniennes est sous la dépendance des fibres nerveuses parasympathiques non adrénergiques et non cholinergiques. Les centres médullaires de l’érection sont situés au niveau de la moelle épinière sacrée (S2, S3, S4). Le tonus sympathique alpha-adrénergique est responsable de l’état de flaccidité en induisant la contraction des cellules musculaires lisses. L’essentiel des nerfs végétatifs péniens est véhiculé par les nerfs caverneux qui naissent des plexus hypogastriques et longent les faces latérales de la prostate avant de gagner la racine de la verge.
L’érection peut donc être assimilée à un phénomène vasculo-nerveux complexe souvent assimilé à une éponge vasculaire active et autonome.
Les neuromédiateurs produits par les terminaisons nerveuses régulent le tonus musculaire lisse caverneux en modifiant la concentration de calcium intracellulaire. Ces mouvements du calcium intracellulaire font intervenir l’AMP cyclique et la GMP cyclique. Le monoxyde d’azote (NO) est synthétisé par les fibres nerveuses non-adrénergiques non-cholinergiques et l’endothélium des espaces sinusoïdes ; il augmente la concentration intracellulaire de la GMP cyclique et favorise donc l’érection. La GMP cyclique est inactivée par une phosphodiestérase de type V. Les médicaments inhibiteurs des phosphodiestérases comme le sildénafil ont donc une action facilitatrice de l’érection. A l’opposé, les médiateurs synthétisés par le système sympathique sont à l’origine d’une contraction des fibres musculaires lisses et donc de la détumescence pénienne.
La fréquence de la DE après PR fait l’objet de nombreux débats. L’analyse de la littérature retrouve des taux de dysfonction érectile extrêmement variables allant de 26 à 100 % témoignant d’une absence de consensus sur la question [5]. Ces discordances entre les nombreuses études publiées s’expliquent par le manque de standardisation de l’évaluation de la fonction sexuelle, la variabilité des définitions de la fonction érectile normale, des méthodes d’analyses et des populations étudiées. Par ailleurs, dans de nombreuses études, la prescription d’un éventuel traitement érectogène n’a pas été prise en compte dans l’évaluation de la fonction érectile post opératoire.
Il est clairement établi que la qualité de la préservation chirurgicale des bandelettes neuro-vasculaires représente le principal facteur prédictif de récupération de la fonction érectile après PR. Cependant, d’autres facteurs ont été identifiés : il s’agit essentiellement de la qualité de la fonction érectile préopératoire [6], la prise en charge précoce (avant le 3e mois) de la DE après PR [7] et la motivation et de l’âge du patient et sa partenaire [8].
Actuellement, la PR peut être réalisée par voie d’abord chirurgicale à ciel ouvert (voie rétropubienne ou périnéale) laparoscopique classique ou robo-assistée. Aucune étude ne permet actuellement de démontrer la supériorité de l’une ou l’autre de ces techniques.
Les mécanismes physiopathologiques de la DE après PR ont été décrits à partir d’études histologiques [9-10] et écho-Doppler [11-12] réalisées chez des patients ayant subi cette intervention et la mise au point de modèles animaux reproduisant une lésion des nerfs caverneux [13-15].
Deux publications ont rapporté les résultats de biopsies des corps caverneux réalisées avant et après PR [2]. Il a ainsi été constaté une perte de cellules musculaires lisses péniennes et une altération du tissu conjonctif caractérisée par une fibrose, une perte de fibres élastiques et une désorganisation du collagène. Des études réalisées chez le rat ont attribué cette perte de cellules musculaires lisses à leur entrée en apoptose après la section des nerfs caverneux [2]. Ces lésions histologiques s’aggravent entre le 2e et le 12e mois après la PR [9]. Elles sont à l’origine de la diminution de la taille du pénis dont se plaignent la plupart des patients [16-17] et de certaines anomalies vasculaires comme les fuites veineuses [2].
Les explorations péniennes par écho-Doppler ont permis de mettre en évidence deux types d’anomalies : une insuffisance artérielle et un dysfonctionnement veino-occlusif (fuites veineuses).
L’insuffisance artérielle est attribuée à la lésion peropératoire d’une artère pudendale accessoire passant au contact de la prostate et donnant naissance aux artères caverneuses [2]. La présence de cette artère a été retrouvée chez 70 % des patients [18]. Par ailleurs, il a été constaté que la section des nerfs caverneux chez le rat entraîne une apoptose des cellules musculaires lisses de la paroi des artères caverneuses ainsi que de l’endothélium [14-19] ; ceci se manifeste par une dysrégulation du métabolisme du NO d’origine endothéliale (eNOS) qui constitue un médiateur essentiel de l’érection. La DE post-PR peut donc être assimilée à une lésion vasculaire pénienne complexe à la fois directe (section d’une artère pudendale accessoire) et indirecte (apoptose de cellules de la paroi des vaisseaux).
Le dysfonctionnement veino-occlusif pénien est une anomalie dont la physiopathologie reste mal connue. Son incidence augmente avec le temps (incidence < 4e mois post-opératoire : 14 % ; < 8e mois : 21 % ; < 12e mois : 35 % ; > 12e mois : 50 %) [2] et il se manifeste cliniquement par l’apparition progressive d’une résistance aux traitements pro-érectiles (injections de PGE1). Les critères écho-Doppler sont la persistance d’un pic de vélocité en fin de diastolique dans les artères caverneuses et une diminution de l’index de résistance vasculaire lors d’une érection artificiellement provoquée. Il constitue un facteur de mauvais pronostic puisque la probabilité de récupérer ultérieurement des érections normales est inférieure à 10 %. La tendance actuelle est de considérer que les fuites veineuses sont liées à l’apoptose des cellules musculaires lisses et conjonctives des espaces sinusoïdes située sous l’albuginée [13-15].
L’abolition prolongée des érections physiologiques est à l’origine d’un défaut d’oxygénation et d’ischémie chronique des corps caverneux. En se pérennisant, l’ischémie accélère la fibrose des espaces sinusoïdes et le dysfonctionnement veino-occlusif, rendant alors inefficaces la plupart des traitements. Ceci pourrait aussi favoriser la survenue d’une maladie de Lapeyronie, conséquence de troubles vasculaires affectant l’albuginée des corps caverneux.
Les traitements de la DE post PR ont pour objectif de permettre un rapport sexuel satisfaisant et d’oxygéner les tissus caverneux pour éviter la fibrose pénienne et favoriser le retour d’érections spontanées. En ce sens, ils sont considérés comme une véritable rééducation sexuelle. On estime que la récupération de la fonction érectile peut se faire jusqu’à quatre ans après l’intervention [20].
Les trois traitements les plus communément utilisés sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5), les injections intracaverneuses ou intra-urétrales de drogues vasoactives et l’utilisation d’une pompe à vide (vacuum). Ces traitements peuvent avoir une action synergique et leur association est conseillée dans le but d’obtenir des érections optimales. En cas d’échec, la mise en place d’un implant pénien peut être proposée. Dans tous les cas, la prise en charge de la DE post-PR doit être à l’écoute des besoins du couple et apporter un soutien psychologique. En effet, la survenue brutale de la DE dans un contexte de cancer constitue généralement un bouleversement dans la vie du couple et l’approche thérapeutique doit être instaurée avant même la PR, lors de la consultation d’annonce du cancer. Il est maintenant clairement établi que le suivi prolongé des patients et l’implication du partenaire sont des facteurs déterminants d’observance et d’efficacité des traitements [21].
Les iPED5 sont en passe de devenir le traitement de référence de la DE post-PR bien que des controverses persistent au sujet de leur efficacité réelle et de la manière de les administrer. La plupart des études s’accordent néanmoins sur leur absence d’efficacité en cas de non-préservation des bandelettes neuro-vasculaires [22-23].
Les trois molécules disponibles sont le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil. Ces médicaments agissent en inhibant la phosphodiestérase de type 5 dont le rôle naturel est de dégrader le GMPc (guanosine monophosphate cyclique) agissant comme second messager dans le processus de relaxation des cellules musculaires lisses.
La molécule la plus étudiée jusqu’à présent dans le cadre de la DE post-PR est le sildénafil. Il a été montré qu’une prise quotidienne de sildénafil au coucher facilitait le retour des érections nocturnes et améliorait ainsi l’oxygénation des corps caverneux [23]. Par ailleurs, le sildénafil pourrait avoir un effet protecteur sur l’endothélium [24] et les cellules musculaires lisses des espaces sinusoïdes [10]. Chez le rat, l’administration chronique et quotidienne de sildénafil à faible dose augmente la réponse érectile déclenchée ultérieurement par la prise d’une forte dose [24], témoignant d’une amélioration progressive de l’efficacité des iPED5 en prise continue. La prise quotidienne de sildénafil a ainsi été associée au concept de prophylaxie pharmacologique ou de réhabilitation sexuelle passive visant à accélérer le retour des érections naturelles après PR [23].
Cependant, le taux réel de retour à une activité sexuelle avec iPED5 après PR reste controversé. Ainsi il a été montré que les effets du sildénafil sont insuffisants pour permettre un rapport sexuel durant les neufs premiers mois post-opératoires [22]. Il y aurait un délai entre la PR et le début de l’efficacité clinique des iPDE5 correspondant à la période de régénération des nerfs caverneux et à la restitution d’une fonction nNOS intra-caverneuse. Certains auteurs ont donc préconisé la prise d’autres traitements à efficacité immédiate comme les injections intra-caverneuses de prostaglandine pendant les premiers mois post-opératoires puis d’introduire les iPDE5 à la réapparition d’érections naturelles [23].
Récemment, un essai clinique multicentrique randomisé contre placebo a évalué un autre iPDE5 (vardénafil) chez des patients opérés d’une PR avec préservation bilatérale des nerfs caverneux [25]. Le traitement était débuté un mois après la PR en prise quotidienne (groupe 1) ou à la demande (groupe 2), c’est-à-dire avant chaque rapport. Après 9 mois de traitement, les patients recevaient un placebo pendant deux mois puis du vardénafil à la demande pendant 2 mois. Contre toute attente, le groupe de patients ayant pris initialement le traitement à la demande était celui qui avait les meilleurs résultats en termes de normalisation de la fonction érectile et de satisfaction des rapports sexuels. Les taux de normalisation de la fonction érectile (score IIEF > 22) à 9 mois dans les groupes placebo, prise en continu (groupe 1) et à la demande (groupe 2) étaient respectivement de 24,8 % 32,0 % et 48,2 %. Ces résultats suggèrent donc que la prise d’iPDE5 avant chaque rapport sexuel constitue le mode de prescription optimal. Cette notion peut apparaître en contradiction avec les résultats des études citées plus haut et montrant les effets bénéfiques de la prise de sildénalfil de manière quotidienne.
Par ailleurs, il est important de souligner que les essais cliniques testant les iPDE5 impliquent un suivi régulier des patients et la dispensation du médicament qui n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. La prescription d’iPDE5 en pratique courante reste problématique en raison du coût et de l’absence d’efficacité immédiate. Ainsi, Salonia et al. [26] ont montré que 73 % des patients chez qui un iPDE5 était prescrit sans suivi abandonnaient le traitement en raison du manque d’efficacité.
Les injections intra-caverneuses (IIC) de drogues vaso-actives (prostaglandines E1 ou PGE1) restent le traitement le plus souvent prescrit en France pour la prise en charge de la DE post-PR [2]. Les principales raisons sont le remboursement du médicament par l’Assurance maladie et son efficacité immédiate permettant à la fois un retour rapide de l’activité sexuelle [21-27]. L’administration chronique de PGE1 pourrait favoriser le retour des érections naturelles [27] et avoir un effet trophique sur les tissus caverneux en améliorant notamment les paramètres Doppler de la vascularisation pénienne [28]. Afin d’éviter la fibrose des corps caverneux après PR, l’introduction des IIC est préconisée avant le 3e mois post-opératoire [7]. Cependant, l’acceptabilité et l’observance de cette thérapeutique à long terme restent médiocres du fait de la pénibilité du traitement et des douleurs occasionnées [29-31]. Actuellement, les IIC de PGE1 trouvent leur principale indication chez les patients ayant eu une PR non conservatrice des nerfs caverneux ou ne réagissant pas aux iPDE5. Les principaux effets secondaires sont la survenue d’un priapisme ou de nodules péniens au site d’injection voire de véritables maladies de Lapeyronie. Il n’y a pas vraiment de contre-indication aux IIC en dehors de certaines hémopathies et d’antécédents de priapisme. En particulier, la prise d’anticoagulants nécessite des précautions particulières mais ne constitue pas une contre-indication.
En raison des douleurs occasionnées par les IIC de PGE1, certains ont proposés d’y associer un antalgique [32] ou d’autres agents vaso-actifs réputés moins douloureux comme Trimix combinant PGE1/papavérine/phentolamine [33]. Cependant, ce mélange utilisé aux Etats-Unis n’a pas d’autorisation de mise sur le marché en France ; par conséquent, sa prescription ne peut se faire que dans un cadre réglementé.
Les injections intra-urétrales de prostaglandines constituent une alternative aux injections intra-caverneuses [34]. Cependant, ce traitement reste peu prescrit en France, en raison de son coût, de sa moindre efficacité et des douleurs urétrales associées.
La pompe à vide (vacuum) représente la troisième approche thérapeutique conservatrice de la DE post-PR. Ce dispositif médical entraîne une érection par un afflux de sang veineux dans les corps caverneux grâce à la dépressurisation du tube dans lequel le pénis est introduit. Un anneau élastique peut ensuite être placé à la racine du pénis pour maintenir l’érection. L’efficacité de ce dispositif dans le cadre de la DE post-PR a été démontrée pour la reprise de l’activité sexuelle [35]. Il pourrait de plus avoir un effet protecteur sur le raccourcissement du pénis constaté par la plupart des patients après PR [36]. Cependant, le taux d’abandon du traitement est élevé (> 90 % à un an) et la qualité des érections reste moyenne (pénis froid et bleuté en raison de l’érection «veineuse»).
Beaucoup d’équipes proposent ce traitement à titre systématique dans un but de rééducation sexuelle et d’oxygénation des tissus caverneux. Dans notre expérience, l’utilisation du vacuum présente un intérêt dans les fibroses péniennes étendues notamment secondaires aux IIC.
La mise en place d’une prothèse pénienne peut être proposée en l’absence de récupération d’érections spontanées deux ans après une PR avec préservation nerveuse ou avant dans le cas contraire. Il s’agit du traitement de dernier recours car l’intervention nécessite le forage des corps caverneux pour y introduire des cylindres qui vont mimer une érection. Les prothèses actuelles sont gonflables et constituées de 3 pièces : deux cylindres intra-caverneux gonflables, un réservoir de sérum physiologique placé dans la cavité abdominale et une pompe intra-scrotale pour faire circuler le sérum physiologique entre les cylindres et le réservoir. Le patient peut ainsi mettre son pénis en état d’érection ou de flaccidité par une simple manipulation de la pompe.
L’ensemble du dispositif est implanté par une courte incision scrotale ou prépubienne qui est à peine visible. Seule la pompe est palpable à travers la peau du scrotum.
De tous les traitement de la DE post-PR, les implants péniens sont ceux qui donnent le plus fort taux de satisfaction des patients et de leurs partenaires [37].
Les complications sont devenues rares avec les implants de dernières générations (< 2 %). Il s’agit essentiellement d’infection du matériel et d’érosion ou de migration du matériel. Cette chirurgie doit être réservée aux centres spécialisés ayant une forte expérience dans ce domaine.
Implants péniens 3 pièces Ultrex 700 (AMS)
Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été étudiées pour prévenir ou favoriser la régénération des lésions nerveuses causées par la PR. Il s’agit essentiellement de l’injection de substances neuroprotectrices comme le FK506 [38] ou de facteurs de croissance nerveuse [39], de la greffe de nerfs décellularisés [40] pour permettre d’orienter le processus de régénération axonale et de la greffe de cellules souches neuronales [41]. Chez l’homme, des greffes de nerf sural ont été réalisées avec des résultats mitigés [42].
D’autres approches thérapeutiques innovantes visant à remplacer les cellules péniennes endommagées après PR ont été envisagées. Des thérapies géniques [43] et cellulaires [14] ont ainsi été testées dans des modèles animaux reproduisant une lésion des nerfs caverneux avec des résultats prometteurs. Les cellules souches issues de la moelle osseuse présentent l’intérêt de pouvoir remplacer les principales cellules péniennes altérées après PR. Il s’agit essentiellement des cellules conjonctives et musculaires lisses bordant les espaces sinusoïdes des corps caverneux et ces cellules vasculaires [13-15-44]. Par ailleurs, les cellules souches médullaires ont un effet angiogénique et neurotrophique [14]. Les cellules médullaires mononuclées sont obtenues par ponction médullaire et gradient de Ficoll. Cette population cellulaire qui inclue les cellules souches mésenchymateuses et des cellules progénitrices endothéliales a été utilisée dans le cadre d’essais cliniques pour traiter l’insuffisance cardiaque ischémique [45-48] et l’ischémie aiguë de membre [49]. Un essai clinique est en cours dans le cadre de la DE post-PR avec ce type de cellules à l’hôpital Henri Mondor.
La PR entraîne une DE complexe multifactorielle et difficile à traiter. Les principaux traitements sont représentés par les iPDE5, les IIC et l’utilisation d’un vacuum. Leur association permet de réaliser une véritable rééducation sexuelle visant à limiter les dommages cellulaires péniens causés par la lésion des bandelettes vasculo-nerveuses. En cas d’échec prolongé, la mise en place d’implants péniens doit être proposée car cette intervention donne d’excellents résultats. Enfin, des stratégies de thérapie cellulaire sont en cours d’évaluation dans cette indication.
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