Dire que la main est le prolongement de notre bras et « l’outil » dont nous nous servons le plus dans notre vie de tous les jours est d’une banalité qui pourrait paraitre affligeante. C’est néanmoins à la main qu’existent de fréquentes pathologies, rarement graves mais parfois invalidantes, qui gâchent notre quotidien. Ce chapitre y est consacré pour tenter de vous aider à faire la part des choses.
Ce syndrome, qui touche le plus souvent la main dominante mais peut être bilatéral, se traduit par un engourdissement ou des fourmillements dans les 4 premiers doigts de la main. Ces fourmillements sont secondaires à la compression, l’irritation ou l’inflammation du nerf Médian dans le canal carpien situé au niveau du poignet : ce canal est délimité en arrière par les os du carpe réunis en deux rangées, et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe. Dans ce canal passent également des vaisseaux sanguins et des tendons entourés de leurs gaines (tendons fléchisseurs des doigts en particulier). La compression de ce nerf peut être secondaire à un épaississement du ligament annulaire antérieur (par des facteurs hormonaux par exemple), à une augmentation de volume de la gaine des tendons (lors d’un rhumatisme inflammatoire par exemple) mais aussi simplement à une compression mécanique lors de mouvements répétitifs (maladie professionnelle répertoriée au tableau 57) faisant travailler le poignet en flexion / extension ou la nuit lors de postures en flexion prolongée du poignet pendant le sommeil.
Le syndrome du canal carpien peut également révéler l’existence d’une maladie de la thyroïde (hypothyroïdie), d’un diabète (doser la glycémie) ou d’une inflammation articulaire ou tendineuse. Les fourmillements sont le plus souvent isolés sans signe de déficit moteur, notamment du pouce ou des mouvements fins des doigts. Il existe 3 stades (1, 2 ,3) selon que les fourmillements sont présents uniquement la nuit, le jour, ou bien jour et nuit.
Le traitement est adapté au stade de la maladie. Le diagnostic est clinique et l’électromyogramme n’est pas toujours nécessaire pour l’affirmer d’autant qu’il peut être normal au stade initial de la maladie. On propose souvent une attelle de repos sur mesure lorsque les fourmillements ne sont présents que la nuit, mais parfois aussi des infiltrations cortisoniques (de 1 à 3 espacées de 15 jours à 1 mois). En cas d’échec, on peut proposer un traitement per cutané sous échographie ou une chirurgie traditionnelle dont les suites sont un peu plus longues.
Il s’agit d’un blocage de un ou plusieurs doigts en flexion, avec impossibilité transitoire de l’étendre, si ce n’est parfois en tirant dessus avec l’autre main. Ce problème mécanique peut toucher toutes les catégories d’âge y compris les enfants. Ce blocage survient souvent en début de matinée ou après la répétition de mouvements en flexion / extension du doigt concerné ou quel qu’autre activité manuelle répétitive. Parfois le ressaut est dit « bloqué » et le doigt ne peut plus du tout s’étendre conduisant à une impotence fonctionnelle majeure. Le pouce est le plus souvent touché devant le majeur. Le diabète facilite cette pathologie.
Le diagnostic est également clinique et les examens complémentaires sont rarement nécessaires. La radio est normale. L’échographie peut être utile pour distinguer l’origine du blocage (épaississement de la poulie A1 qui maintient le tendon fléchisseur du doigt « collé » au métacarpien ou inflammation de la gaine du tendon fléchisseur qui se sténose). Le traitement repose sur les infiltrations locales de corticoïdes qui peuvent être effectuées ou non sous contrôle échographique. Il est également possible de libérer la poulie A1 lors d’un traitement percutané sous contrôle échographique. Enfin en cas d’échec, il est possible d’avoir recours à la chirurgie classique qui s’effectue en ambulatoire.
C’est l’arthrose la plus fréquente à la main puisque le pouce est le doigt le plus mobile. Elle se traduit par une douleur localisée à la base du pouce, uni ou bilatérale, plus ou moins invalidante. Il peut exister une déformation visible à l’inspection de la main. La gêne n’est pas obligatoirement proportionnelle à l’importance de l’arthrose. Le diagnostic est essentiellement radiologique ; il existe un pincement entre le trapèze et le 1er métacarpien. Comme pour le syndrome du canal carpien, on propose souvent en première intention une attelle d’immobilisation sur mesure de la base du pouce à porter la nuit pendant 6 à 8 semaines. On peut proposer un traitement antalgique ou anti inflammatoire par voie locale et/ou générale. On peut y associer des infiltrations cortisoniques locales qui peuvent s’effectuer au cabinet du rhumatologue et/ou sous contrôle radio ou échographique. Enfin en cas d’échec on peut proposer une intervention chirurgicale qui consiste soit à enlever le trapèze et le remplacer par un substitut ligamentaire ou mettre e place une petite prothèse.
Rhizarthrose
L’arthrose des doigts génère des douleurs localisées en regard notamment des articulations inter phalangiennes proximales (IPP) et/ou des articulations inter phalangiennes distales (IPD) ; ces douleurs peuvent s’associer à des déformations qui prennent l’aspect de nodules ou nodosités de Bouchard en regard des IPP et d’Heberden en regard des IPD. Parfois ces déformations sont importantes et responsables d’ankylose des articulations atteintes et d’une gêne au quotidien lors des activités courantes et d’un préjudice esthétique.
Le diagnostic est clinique et peut être confirmé par des radiographies simples. Le diagnostic différentiel peut être difficile parfois avec un rhumatisme lié au psoriasis qui touche les IPD et dans ce cas l’avis d’un spécialiste est nécessaire. Le traitement associe les antalgiques simples de type paracétamol, les anti inflammatoires non stéroïdiens par voie locale ou générale lors des poussées douloureuses. Des attelles d’immobilisation sur mesure sont parfois également nécessaires à titre antalgique et pour limiter le risque de déformation. Les infiltrations locales sont utiles lorsque les douleurs persistent malgré les traitements usuels. La chirurgie est rarement utilisée pour les doigts longs mais il est possible de mettre en place des prothèses des petites articulations des doigts dans certaines situations. Enfin une place importante doit être réservée à la prise en charge ergothérapique pour limiter la gêne fonctionnelle au quotidien. La pratique régulière d’auto massages, de petits exercices d’auto entretien de la souplesse articulaire est très importante afin que l’ankylose soit la moins importante possible si elle doit survenir.
Arthrose trapézo métacarpienne
Arthrose digitale
Arthrose digitale
Cette maladie, qui touche environ 1% de la population française, se traduit par l’apparition progressive de brides au creux de la main ou des doigts entrainant une flexion irréductible des segments atteints. Il y a 4 stades dans cette maladie (I à IV selon la Classification de Tubiana) avec des atteintes qui peuvent être soient palmaires seules soient palmo digitales ou digitales seules. Ces brides sont liées à l’épaississement de l’aponévrose palmaire, tissu situé entre la peau et les tendons fléchisseurs des doigts qui ne sont pas atteints dans cette maladie. Les facteurs favorisant sont le diabète, l’alcoolisme chronique, l’hérédité (transmission d’un gêne familial). Les douleurs sont souvent absentes mais la gêne fonctionnelle se majore au fur et à mesure que la maladie évolue et que les doigts se replient sur eux-mêmes. Tous les doigts peuvent être atteints mais les 3, 4 et 5 eme doigts sont plus souvent atteints que les autres. Lorsque la maladie est évoluée, il n’est plus possible de mettre sa main à plat sur une table, d’applaudir ou de mettre des gants par exemple.
Maladie de Dupuytren
Maladie de Dupuytren
Il y a 3 traitements possibles mais seuls deux d’entre eux sont possibles en France. Dans les formes débutantes ou peu évoluées (stade I à III de la Classification de Tubiana) il est préférable d’effectuer un traitement à l’aiguille sous anesthésie locale (aponévrotomie à l’aiguille) ; il s’agit d’une technique qui a été développée en France il y a environ 30 ans, qui s’effectue en ambulatoire et qui permet d’obtenir les mêmes résultats que la chirurgie classique pour un moindre coût de santé et des suites beaucoup plus simples (pansement sec pendant 3 jours). Pour les formes plus évoluées ou rebelles au traitement à l’aiguille, la chirurgie traditionnelle reste possible. Chacune de ces techniques exposent au même taux de récidive à 5 ans évalué à 50% des cas avec la possibilité de retraiter à l’aiguille les patients déjà préalablement traités par ce moyen simple. La troisième possibilité de traitement, qui n’a pas obtenue d’autorisation d’utilisation en France, repose sur l’injection dans les brides d’un produit permettant de les détruire.
L’apparition progressive d’un gonflement d’un ou plusieurs doigts des mains fait évoquer le diagnostic de dactylite. Ce terme sous-entend l’existence d’une inflammation de tous les éléments anatomiques du doigt ; tendon, gaine du tendon, articulations. Il existe alors une difficulté à la flexion du doigt avec souvent une douleur lors de sa mobilisation. Le premier diagnostic à évoquer est celui d’un rhumatisme lié à une maladie de peau qui s’appelle le psoriasis (rhumatisme psoriasique). Un bilan biologique et radiologique est souvent nécessaire. Les anti inflammatoires non stéroïdiens sont souvent nécessaires. Si le diagnostic de rhumatisme psoriasique est retenu, un traitement de fond adapté est indiqué.
