L’aorte est le gros vaisseau qui sort du cœur et qui va successivement donner naissance à tous les autres vaisseaux du corps humain. Lorsqu’elle traverse le diaphragme, elle devient aorte abdominale (après la naissance des artères rénales elle devient aorte abdominale sous-rénale) et finit par se diviser en artères iliaques qui assurent la vascularisation des membres inférieurs.
Le diamètre normal de l’aorte se situe entre 20 et 25 mm. Au dessus on parle d’anévrysme, c’est-à-dire une dilatation anormale d’un vaisseau. En général, on opère ces anévrysmes lorsqu’ils ont atteint 50 mm de diamètre (avant, une surveillance de leur taille est indispensable au moins de manière annuelle).
Aorte abdominale
Anévrysme de l’aorte abdominale
La cause de l’apparition d’un anévrysme est complexe et beaucoup de recherches sont encore en cours. Il existe quand même des facteurs favorisants connus :
L’évolution d’un anévrysme en fait sa gravité. Il grossit inexorablement et risque de se rompre (pouvant entraîner le décès par hémorragie interne). Il peut aussi être à l’origine d’embolie (un caillot sanguin) dans les artères sous-jacentes (iliaques, fémorales…) et être alors responsable d’une ischémie aiguë de membre avec un risque d’amputation. Plus rarement, il peut comprimer les organes de voisinage, notamment l’uretère, et être responsable d’une dilatation des voies urinaires.
Angioscanner : anévrysme de l’aorte abdominale
Angioscanner avec reconstruction 3D d’un anévrysme de l’aorte
Angioscanner avec reconstruction 3D d’un anévrysme de l’aorte abdominale
Le traitement médical consiste à agir sur tous les facteurs favorisant la maladie par des médicaments (anti-hypertenseurs) et un changement de mode de vie (arrêt du tabac). Le patient devra revoir régulièrement un angiologue qui réalisera une échographie de contrôle pour mesurer l’anévrysme et surveiller sa croissance.
Lorsque la taille de l’anévrysme est très importante (50 mm) ou qu’il est responsable de symptômes, le chirurgien peut proposer une intervention chirurgicale. Cette opération est préventive de la rupture.
Deux techniques sont possibles en fonction de la morphologie de l’anévrysme, de l’état général du patient, et du chirurgien : la technique par endoprothèse (on passe par l’intérieur des artères) et la technique « classique » de mise à plat et pontage.
Cette opération est relativement lourde et nécessite au préalable que le chirurgien fasse évaluer l’état général, notamment l’état cardiaque du patient. Pendant l’opération le patient est endormi complètement (anesthésie générale). Le chirurgien fait une ouverture abdominale pour accéder à l’aorte. Cette incision sera soit verticale soit horizontale selon le chirurgien. Il arrête ensuite la circulation dans cette artère grâce à des pinces (clampage). Il ouvre l’anévrysme (mise à plat) et le remplace par un segment de prothèse (pontage) qui sera cousu en haut et en bas sur les zones saines (non dilatées) de l’artère. En effet l’arrêt de la circulation sanguine dans l’aorte, même pendant un cours instant, oblige le cœur à travailler plus que d’habitude.
Après l’intervention, la patient sera le plus souvent hospitalisé quelques jours en réanimation pour surveillance car il y a un risque de saignement et de complications cardiaques. Ensuite il faudra surveiller la reprise du transit (perturbations possibles après une ouverture de l’abdomen). Le séjour à l’hôpital durera environ une semaine.
On donne un traitement (antiagrégants plaquettaires) pour rendre le sang plus fluide et éviter la formation de bouchons dans les vaisseaux sanguins et dans la prothèse mise en place (caillots). Il faudra le prendre tout au long de la vie. Pendant 15 jours le patient aura aussi dans la plupart des cas un traitement anticoagulant par piqûre pour éviter de faire une phlébite.
Pour conserver les bénéfices de l’intervention, il est impératif d’adapter le mode de vie (arrêt du tabac, contrôle de la tension artérielle…). Il est important que le patient soit suivi régulièrement par son médecin traitant et son angiologue pour surveiller l’évolution du pontage et vérifier qu’il n’apparaît pas d’autres anévrysmes dans d’autres régions du corps.
Le principe est de mettre en place dans l’anévrysme, de façon endovasculaire, une gros stent recouvert d’une membrane imperméable et divisé en deux branches pour chacune des artères iliaques. Ainsi, le sang continuera à circuler vers les jambes, sans aller dans l’anévrysme qui va progressivement se rétracter.
Cette intervention ne peut être réalisée que dans le cas ou la morphologie de l’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) s’y prête parfaitement. C’est une intervention moins lourde que la chirurgie de mise à plat-pontage mais qui pose comme principal problème la nécessité dans environ 30 % des cas de devoir réintervenir dans les années à venir en raison de l’absence d’étanchéité de l’endoprothèse. On parle alors d’endofuite : la prothèse ne joue plus son rôle et l’AAA est à nouveau alimenté, il risque de recommencer à grossir et de se rompre.
Pendant l’opération, le patient est endormi complètement (anesthésie générale), ou dans de rares cas l’intervention peut être réalisée sous péridurale voire sous anesthésie locale. Le chirurgien fait deux petites ouvertures au pli de l’aine pour contrôler les artères fémorales communes. C’est par ces artères que l’endoprothèse sera introduite puis mise en place au niveau de l’aorte. Tout est fait sous contrôle radiologique et nécessite une injection d’iode pour visualiser les artères. A la fin de l’opération on vérifie l’absence de fuite grave au niveau de la prothèse. L’intervention dure en moyenne 2 heures.
Endoprothèse de l’aorte abdominale, angioscanner avec reconstruction 3D
Endoprothèse de l’aorte abdominale, angioscanner avec reconstruction 3D
L’hospitalisation durera entre 3 à 7 jours. Elle sert à contrôler l’absence d’infection ou d’hématome au niveau des cicatrices, et à vérifier la fonction rénale (car l’iode injecté peut altérer le fonctionnement des reins).
De la même façon que pour une chirurgie de mise à plat – pontage, il faudra fluidifier le sang par un traitement (antiagrégants plaquettaires) afin éviter la formation de bouchons dans les vaisseaux sanguins (caillots) ou dans l’endoprothèse.
